1. Ana Sayfa
  2. Genel
  3. Spastik Tedavisindeki Yenilikler

Spastik Tedavisindeki Yenilikler

Son güncelleme: 21.03.2009 15:27
COCO COCO foto

  • Bir kişideki spastisitenin farkedilmesi spastisitenin karakterize edilmesinden daha kolaydır. Başarılı olarak tedavisi ise en zorudur. Bu sorun motor sistemin nöboribolojisinin büyük oranda bir sır perdesi arkasında gizlenmesinden kaynaklanmaktadır. Motor sistem tam olarak anlaşıldığında spastisite veya üst motor nöron sendromu olarak çeşitli şekillerde bilinen sendromun kapsamında gruplandırılan multipl sorunların açıklanması, adlandırılması ve belki de tedavisi mümkün olacaktır.

    Tedaviye başlamadan önce, Landau'nun 1974'te sorduğu şu soru yanıtlanmalıdır:

    "Spastisite neden tedavi edilir ve neden tedavi edilmelidir?". Spastisite tanısı konduğu zaman hemen otomatik olarak tedavi edilmemelidir. Hasta için bazen yararlı olabilir. Örneğin, bacağında ekstansiyon şeklinde hemiplejik distonisi olan bir kişide, bu durum yürüyüş sırasında hastanın ağırlığını destekleyen bir ortez veya baston olarak görev yapabilir. Omurilik lezyonlu hastalar bazen fleksör spazmı bacaklarını pantolon içine yerleştirmede kullanırlar. Babinski'ye de hemşiresi yatan hastalarda gelişen benzer fleksör spazmların sürğü yerleştirilmesini kolaylaştırdığını öğretmiştir. Tedavi başlamadan önce yanıtlanması gereken başka önemli sorular da vardır: Spastik hipertoniye bağlı fonksiyonel yetersizlik var mı? Yürüm ebozukluğu var mı? Yürüme bozukluğu var mı? fleksör spazmlar kişinin sandalyede oturmasına engel oluyor ve transferleri zorlaştırıyor mu? Spazmla bağlıntılı ağrı hastanın uykusunu bozuyor mu?

    Spastisite tedavisinin amacı hipertonüsün zararlı etkilerini fonksiyonları bozmadan minimale getirmektir.Spasitisite tedavisindeki basamak tedavisi (Şekil 1) en az yan etkileri olan konservatif metodlarla başlar ve daha fazla yan etkileri olan agresif tedavilere doğru ilerler. Toplantının konusu tedavideki yenilikler olduğu için bu basamakların her birini tek tek inceleme yerine spastisite tedavisi ile ilgili son yıllardaki tıp literatürünü oluşturan yöntemler üzerinde durmak istiyorum.

    Elektrik stimülasyonu

    Sinir sisteminin hemen hemen her seviyesinde yapılan elektrik stimülasyonu spastisiteyi azaltır. Sinir veya kasa 15 dk. süreyle yapılan periferik stimülasyonun spastisite ve kllonusu saatlerce azalttığı gösterilmiştir. Schindo da agonist-antagonist resiprokal çok kanallı FES uygulamasının her birinden sonra 8-72 saat süreli spastisite azalmasını klinik gözlem olarak bildirmiştir. Stimülasyon sonrası terapötik etkinin uzn süreli devam etmesi segmental refleks içerinde nörotransmitter modülasyonuna bağlı olabilir. Elektrik stimülasyonunun siklik olarak kullanılmasıyla hemiplejik hastalarda üst ekstremite kontraktürlerinin azaldığı, agonist kaslarda motor aktivitenin geliştiği ve antagonist kas gruplarında tonüsün azaldığı bildirilmiştir. Peroneal sinir stimülasyonu resiprokal inhibisyon yoluyla ambulatuar hemiplejik hastalarda klonusu baskılayabilir.

    Literatürde üç ayrı program tanımlanmıştır; hepsi için öne sürülen ayrı mekanizmalar vardır: 1) spastik kasların antagonistlerine elektrik stimülasyonu resiprokal inhibisyonla sonuçlanır 2) spastik agonist kaslara elektrik stimülasyonu Renshaw hücreleri yoluyla reküren inhibisyon ve yorgunlukla sonuçlanır 3) spinal yolun jeneralize desensitizasyonu nedeniyle sensoryal stimülasyon sensoryal habituasyona yol açar. Spastisiteyi azaltmada aferen stimülasyonun önemli rolü spinal kord stimülasyonunda gösterilmiştir.

    Serebral vasküler olaylar vekafa travmasından sonra birçok rehabilitasyon merkezi elektrik stimülasyonunu tedavinin rutin bir parçası olarak görürken bazıları ise bu yöntemi hiç kullanmamaktadırlar. Ancak elektrik stimülasyonu kullanılsa bile tedavinin standart şekli süre ve yoğunluk açısından sınırlı görünmektedir. Örneğin 2-3 haftalık tedavi süresince haftada 3 kez 30 dk.lık uygulamalar olmaktadır. Eğer bir karşılaştırma yaparsak diğer spastisite tedavi metodlarının tümü süregiden yöntemlerdir. Örneğin fizik tedavi modaliteleri ve egzersizler her gün veya günde birkaç kez yapılır. İlaçlar günde 3-4 kez alınır. Fitness için egzersiz programları bile yaşam boyu haftada 3-7 kez önerilir. Uzun süreli tedavi sonucunda spastisiteyi azaltma şeklinde yararlı etki görülse de, şimdiye kadar elektrik stimülasyon tedavisinin uygun yoğunluğunu kantifiye edecek kesin bir çalışma yapılmamıştır.

    TENS'in hemiplejideki spastisite üzerindeki etkisini araştırmak amacıyla bir çalışma yapılmış ve sural sinir üzerine uygulanan TENS'in (impuls frekansı 100 Hz-20 dk. süreyle) serebral orijinli spastisitedeki anormal germe refleks aktivitesi üzerinde kısa süreli (45 dk) stimülasyon sonrası inhibituar etkisinin olduğu gösterilmiştir. Evde kullanabilen yeni bir üst ekstremite FES cihazıyla (doz ve frekans yüksek) bir çalışma yapılmıştır. Kronik stabil kafa travmalı ve inmeli hastalar çalışmaya alınmış ve Handmaster üst ekstremite yüzeyel FES sistemi kullanılmıştır. ROM boyunca aktif hareket sağlayacakşekilde elektrod pozisyonlanması ve stimulus yoğunluğu her birey için ayrı planlanmıştır. 6 ay boyunca günde birkaç saat olacak şekilde uygulama yapılmıştır. Bilek ve dirsekte pasif ROM, istirahatte ve aktivite sonrası üst ekstremite postürü, Ashworth ile spastisite skorlanması yapılmıştır. Hastaların çoğunda 2 veya daha fazla konuda istatiksel anlamlı gelişmeler sağlanmıştır. Böyle bir cihazın kullanılmasıyla elektrik stimülasyonunun sık ve günlük kullanım modelinin en fazla yararı vermesi beklenir.

    Ayak bileğinde spastisiteyi azaltmada elektrik stimülasyonunun etkinliğini kantifiye etmek ve kas tonüsünün kantitatif değerlendirmesinde klinikte de kullanabilecek bir metod geliştirmek amacıyla bir çalışma yapılmıştır. 10 hemiplejik hastaya 12. torasik ve 1.lomber alanlar arasındaki cilde 5 kez yüzeyel elektrodlar yoluyla 45 dk. süreyle elektrik stimülasyonu uygulanmıştır. Pasif ayak bileği dorsifleksiyonu sırasında yüzeyel EMG aktivite, değişik açısal hızlarda pasif ayak bileği dorsifleksiyon direnci (izokinetik cihazla ölçülen) ve modifiye Ashworth skalası ile tedavi öncesi ve sonrası ölçümler yapılmıştır. Torakolomber bölgede duysal stimülasyon için düşük frekansa modüle edilmiş orta frekansla yapılan spinal kord stimülasyonun baldır kaslarındaki spastisiteyi azaltmada yararlı olduğu gösterilmiştir. Aynı zamanda izokinetik tork ölçümlerinin tedavinin etkinliğini değerlendirmede değerli bir araç olduğu bildirilmiştir.

    Düşük frekanslı (1.7 Hz) transkutan elektrik sinir stimülasyonunun 6-12 aylık inmeli hastalardaki etkisi incelenmiştir. 3 ay boyunca haftada 5 kez 60 dk. süreyle yapılan uygulamanın motor fonksiyonu belirgin olarak artırdığı, ancak ağrı ve spastisiteyi azaltmadığı gösterilmiştir.

    Yüzeyel nöromusküler stimülasyonun inmeli hastalarda rahatsızlık hissi yaptığını düşünen bazı araştırmacılar perkuan intramusküler stimülasyonu yüzeyel stimülasyonla karşılaştırmışlardır. Hastalar her iki yöntemle de duydukları rahatsızlık hissini 10 cm.lik vizüel analog skala ve McGill Ağrı Sorgulaması ile değerlendirmişlerdir. Perkutan stimülasyonun kutanöz noziseptif reseptörler bypass edildiği için daha iyi tolere edildiği görülmüştür. Hem de bu şekilde cilt empedansı da bir problem olmadığı için daha az akım şiddeti gerekmektedir. Her iki stimülasyon yönteminin de klinik uygulama kapsamında kendine göre yarar vekısıtlılıkları vardır. Perkutan intramusküler stimülasyon inazifbir yöntemdir, daha pahalıdır, elektrod başarısızlık oranı ilk aylarda düşüktür; ancak 1 yıllık başarısızlık oranı % 56-80 arasında değişmektedir. Bu nedenle kısa süreli kullanımı dah auygundur. Ağrının azalması, 6 hafta boyunca günde 6 saat gibi uzun sürelerde stimülasyon gerektiren omuz sublüksasyonu gibi durumların tedavisinde avantajlıdır. Sonuç olarak her iki uygulama tipinin hangisinin kullanılacağına klinik uygulama ve etkinlik kapsamında yarar ve kısıtlılıkları tartarak karar verilmelidir.

    Serebral palsili çocuklarda spastisite tedavisi için servikal spinal kord stimülasyonu uygulamasına yönelik yapılan bir çalışmada quadripolar elektrod C2 ve C4 arasında orta hat posterior epidural aralığa yerleştirilmiştir. 4 ay boyunca 24 saat süreli sürekli stimülasyon yapılmıştır. Stimülatörler rastgele olarak 4 ayın 2 ayında optimal parametreye, diğer 2 ayda ise plasebo parametrelere göre ayarlanmışlardır. Her iki grupta da anlamlı sonuçlar edilmemiştir. Çalışma tamamlandıktan sonra hastaların sadece 1 tanesi minimal etki nedeniyle stimülatörü kullanmaya devam etmiştir.

    Soğuk uygulama: 20 dk. süreli soğuk banyonun (24 0 C) hafif-orta dereceli multipl sklerozlu hastalardaki spastisite ve ambülasyon sırasındaki oksijen tüketimine etkisini araştırmak amacıyla bir çalışma yapılmıştır. Bu ölçümler için 2 ayrı günde 30 dk.lık istirahat süreleri ile ayrılan 2 kez 10 dk.lık yürüyüş sırasında yapılmıştır.

    Yürüyüş sırasındaki enerji sarfının bir ölçüsü olan oksijen tüketimi çeşitli kronik nörolojik hastalarda yükselmiştir. Bu yükseliş güçsüzlük ve ataksiden ziyade spastisite ile ilişkilidir. Bu çalışmada hipotez edilenin tam tersine ambülasyon sırasında oksijen tüketimi değişmemiş, hatta spastisite istatiksel anlamlı artmıştır ancak bunun klinik önemi olmayacağı düşünülmüştür. Bu çalışmada soğuk tedavi ile spastisite artmıştır ve bu sonuç daha önceki çalışmalarla uyumsuzdur. Bunun nedeni eski çalışmalarda daha düşük ısıların kullanılmasına veya spastisitenin subjektif ölçümlerinin kullanılmasına bağlı olabilir. Ancak buradaki en çarpıcı konu daha önceki çalışmaların çoğunun 1950'li yıllarda yapılmasıdır.

    Medikal Tedavi

    Son yıllardaki tıp literatürünü serebral spastisitenin medikal tedavisi açısından gabapentin, tizanidin oluşturmaktadır. Diğer ilaçlar spinal spastisite tedavisinde kullanılmışlardır.

    Antikonvülsan olarak 1994 yılında kullanılmaya başlanan gabapentin MS'lu hastalarda spastisite tedavisinde denenmiştir. GABA-erjik etkisi vardır. Hastalar ilk ay 300 mg/gün, sonra ise 400 mg/gün olarak hiçbir yan etki gelişmeden tedavi edilmişlerdir. Ashworth skalası 3 düzeyinden 1 düzeyine gelmiş ve hastalar walker ile birkaç adım atarken 75-100 m. yürür hale gelmişlerdir. Gabapentinin belirgin yan etki olmaksızın spastisiteyi etkin olarak azaltacağı kararnına varılmıştır.

    Subkutan bupivakain: % 0.75 bupivakain sağlayan bir subkutanöz pompa ile spastisite tedavisi denenmiştir. Mekanizma çok açık değildir. Lokal anestetikler sempatetik ağrıdan sorumlu sensoryel yol boyunca anormal nöral impulsları inhibe ederler. Spontan aktif sinirlerde sodyum kanallarını seçici olarak bloke ederken, normal sinirlerde iletimi etkilemezler; böylece düşük doz da yeterli olabilir. Lidokain omurilikte monosinaptik ve polisinaptik refleksleri azaltır. Bu elektrofizyolojik özellikler spastisiteye yönelik etkiyi açıklayabilir.

    İntravenöz orfenadrin sitrat: Omurilik yaralanmalı hastalardaki spastik hipertoninin tedavisinde intravenöz olarak 60 mg orfenadrin sitrat plasebo ile karşılaştırılmış ve istatiksel anlamlı etkiler saptanmış. Ancak tedaviden sonra 60 dk. süreyle hastalar izlenmiş. Bu nedenle etki süresi üzerine ileri çalışmaların yapılması gerekliliği vurgulanmış.

    Glisin: Glisin omurilikte en fazla bulunan nörotransmitterdir. Tavşanlarda önce iskemik omurilik yaralanması oluşturup, sonra bir kateterle omurilik glisinle yıkanmıştır. H refleksi izlenmiş ve glisinle anlamlı etkiler saptanmıştır.

    Fampridin-SR: Potasyum kanal blokajı etkisi olan bu ilaç omurilik yaralanmalı hastalarda yararlı bulunmuştur.

    Klonidin: Bir antihipertansif ilaç olup, antispastisite etkisi gösterilmiştir.

    Tizanidin: Santral alfa 2 adrenoseptör agonisti olup, hem serebral hem de spinal spastisitede kullanılmaktadır. Hastalar arası etkin plazma konsantrasyonlarındaki geniş farklılıklar optimal dozajın her hasta için 2-4 hafta içinde titre edilmesi gerektiğini düşündürmektedir. Klinik denemelerde 2-36 mg/gün olarak kullanılmıştır. Tizanidin baklofene benzer etkiye sahip olup, tolerabilitesi daha iyidir. Sersemlik hissi her iki ajnala da görüldüğü halde kas güçsüzlüğü tizanidin kullananlarda baklofene göre çok daha düşük orandadır.

    Motor nokta ve sinir blokları

    Kastaki hiperaktivitenin lokal tedavisi eğer spastisite sadec ebirkaç kas grubunu etkiliyorsa mantıklı bir yaklaşım olacaktır. Botulinum toksin enjeksiyonlarının kullanılmasından önce lokal anestetikler (lidokain ve diğerleri) ve alkol (etanol ve fenol) lokal kas relaksasyonu amacıyla kullanılmaktaydılar. Bu üç ajanın özellikleri Tablo 1'de sunulmuştur. Lokla anestetikler kısa etki süreleri nedeniyle daha çok tanı amaçlı kullanılmaktadırlar. Lokal anestetikler ile yapılan blok, fenal veya botulinum toksini ile yapılan uzun etkili bir bloğun fonksiyonel olarak yararlı olup olamayacağı hakkında bir fikir verebilir. Fenol perinöral, intramusküler ve genel anestezi altında açık teknikle uygulanabilir. Botulinum toksini ile karşılaştırıldığında daha kıs asürede etkisini göstermesi, düşük maliyeti, antijenitesinin olmaması ve böylece tedaviye direnç kazanılmaması avantajlarıdır. Ancak doku destrüksiyonu etkisi, enjeksiyon sırasında ağrı oluşturması ve kronik ağrılı dizestezi ve vasküler rekasiyonlara yol açması dezavantajlarıdır. Şimdiye kadar fenol ve botulinum toksinini karşılaştrına ve birbirleri üzerinde avantaj ve dezavantajlarını araştıran bir çalışma yapılmamıştır. Bu nedenle yaptığımız randomize, çift kör bir çalışmada inme sonrası spastik ayağın tedavisinde fenol bloğu ve botulinum toksini (BTX-A) karşılaştırılmıştır. Hastaların bir kısmına 3 ml % 5'lik fenol ile tibial sinir blokajı yapılırken, diğergruptaki hastalara gastroknemius medialis ve lateralis, soleus ve tibialis posterior kaslarına total 400 M.U BTX-A yapılmıştır. Tedavi öncesi ve 2,4,8,12. haftalarda hastalar değerlendirilmiştir. Değerlendirme kriterleri olarak AROM, PROM (goniometre ile ölçülen), Breys Giyme Skalası, Ashworth skalası, Ambülasyon skoru, Spastisite Global değerlendirme Skalası ve EMG ile ölçülen Klonus süresi alınmıştır. Her iki grupta da dorsifleksiyon Ashworth skorunda istatikselanlamlı gelişme sağlanmıştır. Ancka her iki grup karşılaştırıldığında 2 ve 4. haftadaki Ashworth skorundaki değişiklik BTX-A grubunda daha iyi olarak saptanmıştır. 8 ve 12. Haftalarda iki grup arasında istatiksel anlamlı fark saptanmamıştır. Eversiyon için Ashworth skorundaki değişiklik ise sadece BTX-A grubunda istatiksel olarak anlamlıydı. Fenol grubunda hastaların % 30'da dizestezi gelişmiştir.

    Botulinum toksin tedavisinin maliyetinin yüksek olması araştırıcıları BTX-A tedavisinin etkinliğini artırıcı ve böylece daha düşük doz BTX-A kullanmayı mümkün kılan metodlar aramaya yöneltmiştir. ayak-ayak bileği bantlama yönteminin ve elektrik stimülasyonunun tedavinin etkinliğini artırdığı gösterilmiştir.

    Kas ve sinir blokları erişkin spastisitesinin tedavisinde inme, multipl skleroz, kafa travması, omurilik yaralanmasında kullanılmıştır. Erişkine BTX-A uygulamalarının en sık yapıldığı durumlar ve kaslar şunlardır:

    * Üst ekstremite fleksör spastisite (biseps, brakioradialis, flex.carpi ulnaris, flex. Digitorum profundus ve süperfisialis kasları)

    * Alt ekstremite plantar fleksör ve invertör spastisite (gastroknemius la & medialis, soleus v etibialis posterior kasları)

    * Alt ekstremite addüktör spastisite (addüktör magnus / longus v ebrevis kasları)

    Spastik serebral felç tedavi programının amacı fonksiyonları maksimale gteirmek, eklem kontraktürü gibi sekonder problemlerin gelişimini minimalde tutmak ve böylece cerrahi girişimleri geciktirmektir. Nromal bir çocukta günlük yaşam aktiviteleri sırasında kaslar gerilir ve kemikteki büyümeyle orantılı olarak kaslarda gelişme sağlanır. Beyin felçli çocuğun spastik kaslarını yeterli derecede gerememesi bazı kas gruplarında kontraktür gelişimine neden olur. Tonüsün azaltılması ilekontraktürler engellenir. Yürüme matür hale gelinceye kadar cerrahiden kaçınılmalıdır. Bu dönemde botulinum toksin enjeksiyonları, fizik tedavi programları, ortezlerden yararlanılır. 6-10 yaşları arasında yürüme matür hale gelince operasyon düşünülebilir.


    Beyin Felçi Çocuklarda BTX-A Endikasyonları:

    * Dinamik equinus için baldır kasları enjeksiyonu
    * Dizler fleksiyonda yürüme için hamstring enjeksiyonu
    * İleri derecede etkilenmiş çocukta oturmayı sağlamak için addüktor ve hamstring enjeksiyonu
    * Cerrahi öncesi tanı amaçlı (örn. Tibialis posterior enjeksiyonu)
    * Fokal ekstremite distonisi
    * Ağrı ve spazmı azaltmak için analjezik ajan
    Pediatrik Hastada BTX-A Dozu:
    * Bir seferde maksimal total doz: 10-12 U/kg
    (3 ayda 400 M.U'den fazla olmamalıdır)
    * Büyük kas için max.doz: 3-6 U/kg
    Küçük kas için max.Doz: 1-2 U/kg
    * Her enjeksiyon bölgesi için max.doz: 50 U
    Beyin Felçli Çocuklarda BTX-A Kontrendikasyonları:
    * Çocuk 18 aylıktan küçükse (Çocuklarda BTX kullanımının uzun süreli etkilerini inceleyen çalışma yok)
    * Fikse kontraktür varsa (Sadece seri halde yapılacak alçılamayıkolaylaştırmak amacıyla yapılabilir)
    * Difüz hipertoni varsa
    * Femur boynu anteversiyon > 30 operasyon
#21.03.2009 15:27 0 0 0