1. Ana Sayfa
  2. Azərbaycan
  3. Kəskin Glokom

Kəskin Glokom

Son güncelleme: 14.09.2011 11:19
Nerissa-Su Nerissa-Su foto
  • Kəskin Glokom Nedir - Kəskin Glokom Müalicəsi - Kəskin Glokom Səbəbləri


    Kəskin glokom anlayışı hər hansı bir patogenezi yada klinika sindromu ifadə etməz, klinika bir anlayışdır.

    Göziçi təzyiqinin ani olaraq yüksəldiyi bütün klinik vəziyyətlər kəskin glokom tərifi içində yer alar.

    Ancaq bu anlayış daha çox primer kəskin bucaq bağlanması glokomu (PAAKG) üçün istifadə edildiyi zaman müəyyən bir fizyopatoloji və hastalıgı işarə etmiş olar ki, klinikada də kəskin glokom anlayışı daha çox bu vəziyyət üçün istifadə olunur.

    Bu yazıda xüsusilə PAAKG üzərində dayanılacaq, ayırıcı tanı hissəsində kəskin glokom cədvəli meydana gətirən digər xəstəliklərə də değinilecektir.

    Primer Kəskin Açı bağlanması Glokomu (PAAKG)

    Fizyopataloji:

    Təməl mexanizm rölatif (nisbi) pupilla blogudur.

    7risin pupil qisimi ilə lens arasındakı təmas sahəsinin müsbəti nəticəsində aközün pupilla sahəsindən ön kameraya keçişi maneə törədilər.

    7ris arxasında (arxa kamarada) yığılan Aköz iris kökünü 12-4 Bu gözlərdə ümumiyyətlə aksiyel uzunluq önə itələyər; bunun nəticəsində irəli gələn iris kökü ön kamera bucağını tamamilə bağlayar və trabeküler xaricə axın tamamilə dayanır. "Rölatif" anlayışı iris ilə linza arasında hər hansı bir yapısıklık olmadığını; blogun anatomik olmayıb funksional oldugunu ifadə edər. Pupilla ilə linza arasında sinəsi olan faktlar isə "Pupil blok glokomu" olaraq adlandırılar. Aparılan işlər rölatif pupilla blogunun inkişaf riskinin pupilla middilate ikən (pupilla diametri 3,5-6mm) ən yüksək olduğunu göstərmişdir.

    Müəyyən anatomik xüsusiyyətlər xəstəlik üçün uyğunluq meydana gətirər.

    Dar ön kamera, artmış kristalın linza qalınlığı, kiçik və dik kornea bunlardan bəziləri olaraq sayıla bilər. Varlıqların böyük əksəriyyətində stansiya ön kamera dərinliyi 2,1 mm'nin altındadır. qısa olub hipermetropiya qırma qüsuru var. Bundan başqa iris qalınlığı artmış olub irisin ön kamera bucağında trabekulum qarşısında toplanması söz mövzusudur. Bu xüsusiyyətlərin çoxu genetik olaraq köçürülməkdədir. Qohumlarında

    PAAKG olanlarda risk artır.

    Rölatif pupilla blogu ümumiyyətlə kəskin olaraq ortaya çıxmasına baxmayaraq, bəzən ön kamera bucağında xroniki yada subakut daralmalar də görülə bilməkdədir. Bilindiyi kimi bütün fərdlərdə Adam yaşlandıqca seffaf linzanın qalınlığı artır.

    Bu səbəblə yasın artması anatomik uyğunluğu olan gözlərdə xəstəlik inkişaf riskini artırar. Faktlar ge nellikle 40 yas üstündədir. Ancaq 30-cu yaslarda da

    PAAKG görülə bilməkdədir. Asiyada və eskimolarda daha tez-tez görülər. Qadınlarda kişilərə görə 2-4 qat daha sıxdır, ancaq bunun səbəbi bilinməməkdədir.

    Anatomik uyğunluğu olan gözlərdə kəskin glokom böhranının meydana gəlməsini asanlaşdıran bəzi faktorlar təyin olunmuşdur.

    Bunların ən əhəmiyyətliləri sistemik xəstəliklər, emosional stress, zədə, yogun konsentrasiya və pupilla farmakoloji olaraq büyütülmesidir. Hücumlar əsasən axsam qaranlıqda ortaya çıxar.

    Klinika
    Ani və şiddətli agrı ən önmeli tapıntıdır. Göziçi təzyiqi (G7B) 80 mmHg'ya qədər yüksələ bilər. Ağrıya bulanma, qusma və qarın ağrısı yoldaşlıq edə bilər. Kəskin qərbin diaqnozu alıb laparatomi keçirən faktlar bildirilmişdir. Vagal refleks səbəbiylə bradikardi və tərləmə ortaya çıxa bilər. Diqqətə çarpan bir sulanma və konjonktivanın yanında dərin sklera damarlarını da tutan yogun bir qanlanma ibarətdir. Kapak şişkinliyi və şişi də tapıla bilər.

    Korneada inkişaf edən şiş səbəbiylə görmə itiliyi pozulmuşdur. Şiş ümumiyyətlə epitel təbəqəsindən. Ancaq uzanmış hadisələrdə xüsusilə atak sonlandıqdan və G7B düşdükdən sonra stromada da şiş və keratit sitria görülə bilər. Atak sonrasında endotel sayında azalma və endotel hüceyrə böyüklüyündə artım bildirilmişdir. Qalıcı və ya müvəqqəti büllöz keratopati inkişaf edə bilər.

    Pupilla ümumiyyətlə middilate olub yüngülcə oval bir şəkil almışdır. İşığa və G7B'nın çox yüksəldiyi dövrdə iris toxumasında inkişaf edən iskemi səbəbiylə miyotiklere cavab alınmaz. 7ris toxumasında şiş var və bu vəziyyət atak kırıldıktan sonra da bir müddət davam edər. Atak keçdikdən sonra iris damarlarında asırı dilatasyon görülər; bu vəziyyət qanamağa meyl meydana gətirər. Hücumun uzun müddət kırılamadıgı uzanmış hadisələrdə iris toxumasında nekroz inkişaf edə bilər.

    Bu nekroz bölgələrində iris stroması yaxşıca incəlir, hətta tam qat dəlik gelisimi gözlənə. '7 Ridoskizis 'deyilən və irisdə incəlmə sahələri ilə seyr edən bir klinika cədvələ etyolojisinde məsul tutulan faktorlardan biri də kəskin glokom böhranıdır.

    Atak zamanı periferik ön kamera dərinliyi az qala tamamilə itmişdir. ancaq bahalaşıb (linzanın qarşısında) ön kamera dayaz olsa da mövcuddur. Bu vəziyyət malign glokomdan ayırıcı tanı üçün əhəmiyyətlidir. Bu fərqli klinika cədvəldə həm periferik həm də stansiya ön kamera silinir. Atak əsnasında gonyoskopi ediləcək olsa ön kamera bucağının tamamilə bağlı olduğu müəyyənləşdirilir; ancaq çogunlukla kornea şişi səbəbiylə yaxşı bir bucaq görünüşü əldə edilə bilməz, həmçinin gözün asırı həssaslığı və agrı səbəbiylə gonyolens ilişməsi çogu dəfə mümkün olmaz. Atak keçdikdən sonra edilən gonyoskopide bucağın dar oldugu izlenir, faktların əksəriyyətində bucaqda yapışıqlıqlar da müəyyən oluna bilər.

    Ön kamarada orta / az miqdarda hüceyrə və zülal reaksiyası ('flare') görülə bilər. Kifayət qədər uzun seyr faktlarda kristalın lenste ön kapsula altında 'Glaukomflecken' adı verilən xüsusi bir növ opasifikasyon inkişaf edər. Katarakt inkişaf prosesi sürətlənir.

    Atak əsnasında gözdibi müayinəsi yapılabilirse optik disk hiperemik və yüngülcə ödemli olaraq görülə bilər, ancaq çoxu dəfə kornea şişi səbəbiylə kafi bir fundus görünüşü alına bilməz. Əgər hücum kifayət qədər uzun çəkər isə optik diskdə solğunluq və atrofi inkişaf edər. Xroniki glokomlu gözlərdə görülən çuxurluq müsbəti isə ümumiyyətlə izlenmez. Ancaq xroniki glokom zəminində kəskin glokom böhranı hücumu keçirən ya da daha əvvəl intermitan bucaq bağlanması hücumları geçirmis xəstələrdə solğunluq və çuxurluq birlikdə tapıla bilər.

    Ayırıcı Diaqnoz

    Neovasküler glokom
    G7B asırı yüksəkdir. Korneada şiş tapıla bilər, görmə itiliyi diqqətə çarpan olaraq aşağıdır. Klinika cədvəl daha az kəskin bir şəkildə ortaya çıxar, ümumiyyətlə əvvəlində görmə kəskinliyinin azaldığı ancaq G7B'nın normal oldugu bir dövr var. Agrı daha az siddetlidir, sulanma, siliyer qanlanma və qapaq şişi daha azdır.

    Ümumiyyətlə ön kamera dərinliyi normaldır, ancaq ön kamera bucağında inkişaf edən yapışıqlıqlar səbəbiylə perifere ön kamera dərinliyi azalmışdır. 7riste yeni damar gelisimi (rubeozis) var, ancaq kornea şişi səbəbiylə bəzən bunları seçmək mümkün olmaya bilər. Pupilla diametri və sekli normal ola bilər, uzanmış hadisələrdə 'ektropiyon uvea' inkişaf iris piqment epiteli pupilla sahəsinə uzana bilər.


    PAAKG'ndan ayrım əhəmiyyətlidir, çünki neovasküler glokomda miyotik agentlərin istifadəsi kontraendikedir. Ən yaxşı ayrım kornea şişi açıldıqdan sonra iristeki rubeozisin görülməsiylə edilir. Bunun üçün də intravenöz hiperozmotik agentlər istifadə G7B'nın yaxşıca salınması lazımdır.

    Üveitik glokom
    Ən əhəmiyyətli ayrı-seçkilik meyarı ön kamaradaki asırı hüceyrə və fibrin reaksiyonudur. Üveitlerde ümumiyyətlə kornea şişi tapılmaz, buna qarsılıq endoteldə presipiteler müşahidə edilər.

    Hər hansı bir üveitin G7B'nda diqqətə çarpan yüksəlmə yaratması üçün ümumiyyətlə bir keratoüveit etməsi və üveitin yanında endotelit və trabekülitin də klinika cədvələ yoldaşlıq etməsi söz mövzusudur. Bu tip keratoüveitler ən tez viral xəstəliklərə və xüsusilə də herpesin bağlı olaraq ortaya çıxarlar və bir-birini təqib edən təkrarlanma-remisyon dövrləri ilə seyr.

    Üveitik glokomda ümumiyyətlə ön kamera dərinliyi normaldır, bucaq müayinəsində isə pigmentasyon müsbəti və 5 yapışıqlıqlar izlənilə. Pupilla ümumiyyətlə miyotiktir. G7B yüksəkliyi ilə mütənasib olmayan bir agrı və siliyer qanlanma söz mövzusudur. Antienflamatuar agentlər müalicənin ən əhəmiyyətli ayağını meydana gətirər.

    Pupil blok glokomu
    Ümumiyyətlə üveitlerin seyri əsnasında ya da keçirilmiş problemli bir göziçi əməliyyatı (katarakta, glokom cərrahiyyəsi yada Vitreoretinal cərrahiyyə) sonra müşahidə edilir. Pupilla kristalın lense yada göziçi lensini 360 dərəcə yapısıklıgı söz mövzusudur. Ön kamera bahalaşıb dərindir, perifere isə

    PAAKG'ndakine bənzər şəkildə asırı daralmış yada tamamilə itkin ola bilər. Bu vəziyyət 'iris bombe' ya da 'iris ən tomat' olaraq adlandırılar. Ön kamera bucağı tamamilə bağlıdır.

    Müalicəsi lazer periferik iridektomidir.

    Psödoeksfoliyasyon glokomu
    G7B asırı yüksək ola bilər, ancaq simptomlar azdır, ümumiyyətlə agrı yoxdur. Ön kamera dərinliyi çogunlukla normaldır, ancaq daralmış da ola bilər. Bəzən PAAKG inkişaf edə bilər. Ön kamera dərinliyinin azaldığı varlıqlarda ümumiyyətlə iridodonesis və / və ya fakodonesis cədvələ yoldaşlıq edər. Lens üzərində psödoeksfoliyasyon materialı müşahidə edilməsi ayırıcı tanı üçün əhəmiyyətlidir. Eyni material ön kamera bucağında da izlenir.

    Plato iris
    Nadir görülən bu xəstəlikdə stansiya ön kamera dərinliyi normal oldugu halda bucaq bağlanmasına meyl söz mövzusudur.

    Patogenezi pupilla blogu olmadan inkişaf edən bucaq bağlanmasının. Bu vəziyyət son illərdə edilən ultrason biyomikroskopisi işləriylə daha detallı olaraq ortaya konmus olub siliyer çıxıntıların önə bombe oldugu və periferik irisi irəli itələyərək bucağı kapattıkları təyin olunmuşdur.

    Klassik PAAKG'nun əksinə xəstələrdə göz ölçüləri normaldır, miyop belə tapıla bilər, periferik iris önə bombe olmayıb düz bir quruluşdadır. Bucaq bağlanması hücumu yenə ümumiyyətlə pupilla böyüdülməsi sonrası ortaya çıxar, xəstələr

    PAAKG'na müqayisədə daha gənc yastadır. Fərqli patogenezi səbəbiylə bu xəstələrdə lazer iridektomi faydalı olmaz, uzun müddətlə miyotik istifadəsi ya da lazer periferik iridoplasti təklif edilməkdədir.



    Müalicə

    Əvvəlcə xəstənin olabildigince sürətli bir şəkildə böhrandan çıxarılması lazımdır. Bu vəziyyət həm böhranın meydana gətirəcəyi qalıcı zərərlərin qarşısının alınması həm də klinik cədvəlin qalıcı hala gəlməməsi üçün əhəmiyyət daşıyır. Əgər böhran dövründə kırılamazsa ön kamera bucağında yapışıqlıqlar inkişaf edər və rölatif pupilla blogu keçsə də G7B qalıcı olaraq yüksək qalar.

    G7B'nın çox yüksək olmadıgı və pupilla hərəkətli oldugu faktlarda yalnız miyotik agentlərin bir neçə dəfə damlatılması ilə böhran həll edilə bilər, bu məqsədlə% 1-2 Pilokarsol istifadə edilməsi uyğun olar, güclü miyotikler isə istifadə çünki linzanın daha çox önə gəlməsinə və Konjesyon artımına səbəb olaraq böhranın şiddətlənməsinə səbəb ola bilərlər.

    G7B'nın asırı yüksək olduğu və linzanın qarşıya gəlmiş oldugu faktlarda kristalın linzanın geriyə alınması böhranın sona çatdırılması üçün əhəmiyyətlidir, bu səbəblə diaqnoz qoyulduqdan sonra əvvəlcə xəstənin arxa üstə yatırılması lazımdır. Daha sonra vitreus həcmini azaldacaq hiperozmotik agentlər tətbiq olunur.

    Bu dərman qrupu içində Mannitol və qliserin tapılar.

    Ümumiyyətlə intravenöz Mannitol istifadə edilir, çünki bu sayədə vitreus həcminin olabildigince sürətli bir şəkildə azaldılması və arxaya dogru mexaniki bir qüvvət vektörü yaradılmasını təmin edilər. % 20'lik Mannitol solüsyonundan kilo mətbuata 5-10 cc (70 kq-lıq bir xəstə üçün ən az 350 cc) hesablanaraq yarım saat içində gedəcək sekilde sürətli bir şəkildə intravenöz olaraq verilir.

    Bundan başqa kameralar mayesinin istehsalını azaltmaq üçün topikal beta bloker damla və / və ya lokal ya da oral karbon anhidraz ferment inqibitorları də eyni vaxtda istifadə olunur.

    Hiperozmotik agentlər ilə Aköz sekresiyasını azaldan dərmanlayar tətbiq olunarkən eyni zamanda miyotik damlalar da müəyyən bir sıxlıqla (5-10 dk'da bir damla) tətbiq olunmağa davam edilər. G7B müəyyən bir səviyyəyə düşüncə pupilla miyotiklere cavab verər və hücum qırılmış olar.

    PAAKG'nun patogenezi istiqamətli müalicəsi üçün rölatif

    pupilla blogunun inkişafının tamamilə qarşısının alınması lazımdır.

    Bu da periferik iridektomi ilə mümkündür, bu sayədə ön və arxa kameralar arasında pupilla dısında başqa bir keçiş yolu təmin edilmiş və təzyiq Gradient sıfıra endirilmiş olar. 7ridektomi köhnədən cərrahı olaraq edilərkən günümüzdə laser ilə edilməkdədir. Ümumiyyətlə Nd: YAG lazer bu məqsədlə istifadə olunur. Tətbiq üçün Wise yada Abraham lenslerini biri kullanlır, lazer üçlü atıs rejiminə alınar və tək atıs mətbuata 3-4 MJ (üçlü atıs üçün cəmi 9-12 MJ) enerji istifadə edilir.

    Məqsəd olabildigince az atışla irisi delmektir. Laser pilot şüası saat 11-1 kadranları arasında irisin periferindeki bir kriptlər üzərinə fokuslanar və dəlinir.

    Əgər lazer iridektomi hücum əsnasında ya da hücum kırıldıktan qısa bir müddət sonra ediləcək olsa iris stroması ödemli və qalın olduğu üçün çətin dəlinir və çox sayda sut lazımdır.

    Yenə vaskulyar dilatasyon və inflamasyon səbəbiylə qanama ehtimalı yüksəkdir. Bu səbəblərlə eger farmakoloji olaraq böhran kırılabilirse miyotikler və Aköz sekresiyasını azaldan dərmanlar istifadə edilməyə davam edərək bir müddət gözlənilməsi və iridektominin tercihan bir həftə sonra edilməsi daha uygundur.Yine bu dövrdə kortizonlu damlaların istifadə inflamasyon və şişi yox olmasına köməkçi olar.

    Əgər böhran farmakoloji olaraq kırılamazsa; Zeiss gonyolensi ilə indentasyon gonyoskopisi edilməsi ya da kornea mərkəzinə bir spatül yada Kros ilə basqı tətbiq olunması kimi üsullar təklif edilmişdir. Bu vəziyyətdə lazer iridektominin böhranı aradan qaldırmaq üçün edilməsi tətbiqi çətin və daha çox fəsad olustursa da ən yaxşı üsuldur. Yenə bu məqsədlə lazer perifere iridoplasti də istifadə edilə bilər. Bu üsulda irisin periferinde arqon lazer kimi termel bir laserle kontraksiyon yanıqları yaradılır.

    Tətbiq 360 dərəcə olub spot büyüklügü 400-500 mikron, lazer gücü 250 mW olacaq sekilde qurulur.

    Xəstələr lazer iridektomi sonrası G7B və bucaq müayinəsi ilə təqib edilməlidir. Patent bir iridektomiye rəğmən

    G7B'nın hələ yüksək olması bucaqda genis yapışıqlıqlar inkişaf etdiyini düşündürür və gonyoskopi ilə bu vəziyyət konfirme edilməlidir. Patent iridektomi xəstənin bir daha böhrana girməsini önləyər ancaq G7B'nun salınması üçün glokom dərmanlarının davamlı müalicəyə əlavə olunması və ya glokom cərrahiyyəsi tətbiq olunması lazım ola bilər.

    Profilaksi

    Xəstənin digər gözündə profilaktik lazer iridektomi lazımdır, çünki bu gözdə də 5-10 il içində% 40-80 ehtimalla

    PAAKG böhranı inkişaf edəcək. Pilokarsol istifadəsi böhranı tamamilə önləməz, bu səbəblə şübhəsiz lazer iridektomi edilməlidir. İdeal olan riskli faktların heç PAAKG böhranına girmədən müəyyən olunması və profilaktik lazer iridektomi ilə emniyetealınmasıdır. Bir gözün PAAKG üçün risk daşıdığından şübhələnmək üçün ilk addım periferik ön kameranın dar olmasıdır


    Belə xəstələrdə şübhəsiz gonyoskopi edilərək bucaq qiymətləndirilməlidir. Bucaq müayinəsi edilərkən otaq ısıklarınınkapatılması təklif edilər. Mühitdə çox ısık olamsı pupilla kiçildərək bucağı oldugundan daha genis gösterirve darlığın teshis edilməsini maneə törədə bilər. Gonyoskopi əsnasında biyomikroskopun yarıqlı ışıgı ən dar mövqeyə gətirilməli və ondan sonra tərəfdən müəyyən bir bucaqla trabekulum üzərinə düsürülmelidir. 6,7 Ülkemizda isə bu

    Əvvəl hansı bucaq oluşumlarının göründüyü saxlanılır (bucağın grade'i), daha sonra əgər dar ya da bağlı bir bucaq söz mövzusudursa; bunun yapışıqlığa bağlı bir bağlanma mı, yoxsa yalnız bir apozisyon mu oldugu müəyyən edilir.

    Son illərdə PAAKG profilaksisi üçün xüsusilə linza qalınlığı çox olan, aksiyel uzunlugu qısa və stansiya ön Kamerası dar olan gözlərdə şəffaf linza degisimi məsləhət başlanmışdır. Bu təkliflər daha çox PAAKG oluşum mexanizmi bizə və Avropa irqlərinə görə nisbətən fərqli olan

    Asiya ölkələrindən gəlir. Bu ölkələrdə edilən işlərə görə profilaktik lazer iridektomi PAAKG inkişaf riskini tamamilə qarşısı alınmır. mövzuda yapılmıs geniş əhatəli araşdırmalar bulunmamakla birlikdə; PAAKG böhranı geçirmis yada keçirmə riski oldugu təyin olunan gözlər üçün əvvəlcə lazer iridektominin tətbiq olunması və bir müddət təqibi ən uyğun yanaşma kimi görünməkdədir. Əgər lazer sonrası hələ ön seqmentdə diqqətə çarpan bir darlıq davam edirsə şəffaf linza degisimi tətbiq oluna bilər.
#14.09.2011 11:19 0 0 0